Exame de Detecção de Drogas

O Instituto do Comportamento Ruy Palhano possui o mais sofisticado exame de detecção do uso de drogas do Maranhão.

Rapid Drug ScreenT é um sofisticado exame de detecção de drogas,através de exame de urina, obtendo-se resultados precisos em apenas 10 minutos.

De acordo com um esendo-se tudo do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (Department of Health and Human Services) o Rapid Drug Screen foi classificado como "Very Good". A nota mais alta de todos os exames de detecção de drogas testados.

Características:

- Resultado estável durante uma hora

- 95% nível de confiança

- Testadas para reactividade cruzada contra mais de 500 drogas

- Resultados em 10 min

Emergências psiquiátricas

Emergência psiquiátrica é uma situação de alteração no pensamento (delírio) ou alteração nas ações (atos agressivos) que requer atendimento rápido, pois está associada a casos de risco de vida, como no suicídio ou em pacientes violentos, ou ainda situação de alteração nas condições mentais decorrente do uso de drogas ou decorrente de doenças físicas (por exemplo no caso de hemorragia cerebral), que quando revertidas em curto espaço de tempo, diminui a chance de seqüelas.

As salas de emergência psiquiátrica são usadas igualmente por homens e mulheres, pessoas solteiras ou casadas; cerca de 20% dos pacientes são suicidas e 10% são violentos. Os diagnósticos mais comuns envolvem depressão e mania, esquizofrenia e dependência de álcool. Cerca de 40% dos pacientes atendidos em emergências psiquiátricas necessitam de internação.

As principais situações de emergência psiquiátrica são:

Comportamento Violento

Uma pessoa que se apresenta agressiva ou com comportamento violento é uma emergência pois há necessidade de se conter tal atitude ameaçadora a outros ou ao patrimônio e descobrir a causa básica desse transtorno e então tratá-la.

Ansiedade aguda

São pacientes que apresentam sintomas intensos de angústia e que junto com isso podem apresentar sintomas corporais como começar a suar, sentir o coração bater mais rápido, sentir falta de ar e ter a sensação que vai morrer.

Delirium

A pessoa apresenta-se mais sonolenta, tem dificuldade em prestar atenção no que se passa ao seu redor e tem alucinações (ver coisas que não existem). Os sintomas desenvolvem-se rapidamente, porém a pessoa alterna períodos de melhora e piora. Decorre de problemas clínicos desencadeados por Psicoses Agudas.

Psicoses agudas

É quando a pessoa fica fora da realidade, desorientada, muitas vezes não sabe quem é ou onde está, vê e ouve coisas que ninguém mais vê ou ouve (alucinações), acredita que alguém a persegue ou quer prejudicá-la ou acredita em alguma outra coisa que não corresponda à realidade. Com tais impressões, o paciente tende a ficar agitado e agressivo, o que leva à necessidade de se buscar um serviço de emergência.

Causas de emergência psiquiátrica

Muitas são as causas que podem levar a pessoa a apresentar um dos quadros acima descritos e entre elas podemos citar:

Abuso de álcool e abuso de drogas

Abstinência (síndrome da falta) de álcool e de drogas

Doenças psiquiátricas como mania e esquizofrenia

Transtornos neurológicos (problemas em certas áreas do cérebro)

Efeitos colaterais de alguma medicação

Problemas clínicos (doenças físicas) tais como infecções, falta de oxigenação do sangue, tumores, derrame, problemas nos rins e no fígado, deficiência de vitaminas, traumatismos (lesões decorrentes de acidentes em geral),convulsões ou efeitos cerebrais pós-cirurgias.

O que fazer frente a uma situação de emergência.

Ao se deparar com uma pessoa apresentando uma das situações acima, é importante pedir ajuda pois são quadros que não podem ser resolvidos sozinhos, principalmente quando há comportamento violento. Em casos de pessoas que já tenham tratamento psiquiátrico anterior, pode-se acionar uma ambulância para levar essa pessoa a um hospital onde há serviço de emergência psiquiátrica. Quando não há causa aparente para as alterações apresentadas pela pessoa, ou são alterações devido ao uso de álcool ou drogas, essas pessoas podem ser levadas a uma emergência de hospital geral. Quando não é possível conseguir uma ambulância, a polícia pode ajudar fazendo o transporte desse paciente até o hospital. O mais importante disso tudo, é que após o atendimento na emergência, seja feito um diagnóstico da causa que gerou o quadro e essa possa ser adequadamente tratada, não só no episódio, mas sim, seguir fazendo o tratamento, seja ele com medicações e/ou acompanhamento ambulatorial (consultas psiquiátricas regulares para avaliar como está o paciente).

Alcoolismo e adições

O uso de substâncias que modificam o estado psicológico tem ocorrido em todas as culturas conhecidas desde a Antigüidade. Em sociedades modernas, especialmente as ocidentais, o uso descontrolado destas substâncias tornou-se um dos principais problemas de saúde pública. Praticamente todos já tiveram algum tipo de contato com cafeína ou nicotina (cigarros) e a grande maioria já experimentou álcool e boa parte dos jovens já experimentou canabinóis (maconha).

É considerada substância psicoativa (drogas) qualquer substância que, utilizada por qualquer via de administração, altera o humor, o nível de percepção ou o funcionamento cerebral, podendo ser legalmente usadas, prescritas ou ilícitas (ilegais).

No entanto, não existe uma fronteira nítida entre o que seja um simples uso de drogas, um abuso ou mesmo uma dependência severa pois tudo isto se desenvolve em um continuum. A droga vai assumindo um papel progressivamente mais importante na vida do usuário, suas atividades e seu círculo social vão ficando cada vez mais associados ao uso, surgindo, então, problemas de natureza familiar, sociais, legais, financeiros e físicos, entre outros causados pela droga.

Considera-se abuso de drogas quando o uso ultrapassa qualquer padrão social ou médico aceitos para o uso desta substância e isso está causando prejuízos a vida do usuário em um ou mais dos aspectos citados acima. Já a dependência ou uso compulsivo implica uma necessidade ("fissura") pela droga, seja de natureza psicológica ou física. Neste último caso, o organismo da pessoa adaptou-se à droga e apresenta sintomas quando de sua abstinência.

ALCOOLISMO

O alcoolismo é uma doença que afeta a saúde física, o bem estar emocional e o comportamento do indivíduo. Segundo estatísticas americanas, atinge 14% de sua população e no Brasil estima-se que entre 10 a 20% da população sofra deste mal. O álcool é classificado como um depressor do sistema nervoso central.

Efeitos físicos

Os efeitos físicos ocasionados pelo álcool são:
Diminuição dos reflexos.
O uso a longo prazo aumenta o risco de doenças como o câncer na língua, boca, esôfago, laringe, fígado e vesícula biliar.
Pode ocasionar hepatite, cirrose, gastrite e úlcera.
Quando usado em grande quantidade pode ocasionar danos cerebrais irreversíveis.
Pode causar problemas cardíacos e de pressão arterial.
Pode levar à desnutrição.
É uma causa conhecida de malformação congênita quando usado durante a gestação.

Efeitos emocionais

Os efeitos emocionais e comportamentais são:
Perda da inibição, sendo que pessoa intoxicada com álcool pode fazer coisas que normalmente não faria, como, por exemplo, dirigir um carro em alta velocidade.
Alteração do humor, ocasionando raiva, comportamento violento, depressão e até mesmo suicídio.
Pode resultar em perda de memória.
Prejuízo na vida familiar do alcoolista, ocasionando desentendimento entre o casal, e problemas emocionais a longo prazo nas crianças.
Diminuição da produtividade no trabalho.

Como a pessoa desenvolve alcoolismo?

Um indivíduo pode tornar-se alcoolista devido a um conjunto de fatores, incluindo predisposição genética, estrutura psíquica, influências familiares e culturais.

Sabe-se que homens e mulheres têm 4 vezes mais probabilidade de ter problemas com álcool se seus pais foram alcoolistas.

Geralmente está associado a outras condições psiquiátricas como transtornos de personalidade, depressão, transtorno afetivo bipolar (antiga psicose maníaco depressiva), transtornos de ansiedade e suicídio.

Efeitos do álcool

Intoxicação por álcool

Os sintomas dependem da concentração de álcool no sangue.

No início do quadro a pessoa pode tornar-se séria e retraída, ou falante e alegre. Podem ocorrer crises de riso ou choro. Em geral ocorre sonolência.

Gradativamente o indivíduo começa a perder a coordenação motora, apresentando dificuldade para falar e caminhar. Os reflexos tornam-se mais lentos. Intoxicações graves com concentrações maiores de álcool no sangue podem levar ao coma, depressão respiratória e morte.

Intoxicação patológica

Caracteriza-se por intensas mudanças de comportamento e agressividade após a ingestão de uma pequena quantidade de álcool.

A duração é limitada, sendo comum o black out (amnésia). Pela violência das manifestações pode ser necessário até internar o paciente além de medicá-lo.

Abstinência ao álcool

Ocorre em pacientes que fazem uso de álcool em grande quantidade e por tempo prolongado, e que param de consumir a bebida.

Os primeiros sintomas de abstinência iniciam 12 horas após parar de beber. O sintoma mais comum são os tremores, acompanhados de irritabilidade, náuseas, vômitos, ansiedade, sudorese, pupilas dilatadas e taquicardia. Pode evoluir para uma condição clínica mais grave chamada Delirium por abstinência de álcool (antigo Delirium Tremens)

Delirium

É uma emergência médica e, quando não tratado adequadamente, pode levar o paciente a convulsões e morte em até 20% dos casos. Inicia geralmente na semana em que o paciente pára de beber. O paciente apresenta taquicardia, sudorese, febre, ansiedade, insônia. Pode apresentar alucinações, como, por exemplo, enxergar insetos ou outros pequenos bichos na parede. O nível de consciência do paciente "flutua" desde um estado de hiperatividade até um de letargia.

Como o médico faz o diagnóstico?

O diagnóstico é feito através de uma anamnese (entrevista) com o paciente e sua família e exame físico. Os exames de laboratório não servem para diagnosticar alcoolismo, porém podem dar "pistas" se o paciente faz uso crônico de álcool, e conseguem dar uma idéia aproximada do grau de lesão de alguns órgãos ocasionado pelos efeitos tóxicos do álcool, como por exemplo no fígado.

Como se trata?

Em primeiro lugar é preciso esclarecer que não existe um tratamento ideal para o alcoolismo. Por isso os casos devem ser considerados individualmente, e a partir de um bom exame clínico, deve-se indicar o tratamento mais apropriado para cada paciente de acordo com o grau de dependência e do ponto de desenvolvimento da doença em que se encontra a pessoa.

É preciso lembrar que as recaídas são comuns nos pacientes alcoolistas.

Na grande maioria dos casos, o próprio paciente não consegue perceber o quanto está envolvido com a bebida, tendendo a negar o uso ou mesmo a sua dependência dela. Nestes casos, pode-se começar o tratamento ajudando o paciente a reconhecer seu problema e a necessidade de tratar-se e de tentar abster-se do álcool. A indicação de internação, pelo menos como fase inicial de desintoxicação, costuma ser a regra.

A nível de ambulatório, os tratamentos disponíveis são:
a psicoterapia cognitivo comportamental e
a psicoterapia de orientação analítica
realizadas individualmente ou em grupo.

Os grupos de auto-ajuda, como os Alcoólicos Anônimos têm-se mostrado uma das alternativas mais eficazes no tratamento do paciente alcoolista e no acompanhamento de sua família, o que costuma ser indispensável para o bom andamento do tratamento.

Algumas medicações podem ser utilizadas para causar uma reação física violenta se a pessoa ingere álcool ou ainda bloquear a vontade e o prazer de beber.

DROGADIÇÕES

Existe um número muito grande de substâncias utilizadas como drogas, que podem ser classificadas de diferentes maneiras. Abaixo encontramos apenas informações sobre as drogas de maior significado pela freqüência e disseminação de uso.

Canabinóis (Maconha e Haxixe)

Está entre as drogas mais usadas. O seu princípio ativo é o THC (tetra hidrocanabinol). Essas substâncias são preferentemente fumadas.

Seus efeitos físicos são taquicardia, olhos avermelhados, boca seca, tremores de mãos, além de prejuízo da coordenação motora e da força muscular.

Seus efeitos psíquicos são variáveis. Em geral provocam relaxamento, diminuição da ansiedade, aumento do apetite, euforia, alteração da percepção do tempo e do espaço. Em função disso, pode facilitar a ocorrência de acidentes automobilísticos graves.

Em doses mais altas podem ocorrer delírios, alucinações com perda do sentido de realidade, além de sentimentos de perseguição. É considerada uma droga de "rua", "leve", porque não existe descrição de dependência física. No entanto, seu uso crônico pode dar origem à chamada síndrome amotivacional pelo prejuízo da memória de fixação, causando desinteresse, desmotivação para a vida quotidiana com sérios prejuízos à integração social, escolar ou profissional do indivíduo.

Estimulantes do SNC (Cocaína e Anfetaminas)

São substâncias cujo efeito predominante é o estímulo do cérebro pelo bloqueio de células inibitórias ou pela liberação de substâncias neuro-transmissoras (substâncias liberadas por uma célula cerebral para estimular outras).

A cocaína pode ter diferentes efeitos conforme a via de administração. A via intravenosa e o fumar tem efeitos mais rápidos e intensos do que a inalatória (cheirar). Seus efeitos físicos são aumento da pressão arterial, temperatura, tremor de extremidades e midríase(dilatação da pupila).

Os efeitos psíquicos são sensação de bem estar, euforia, aumento da autoconfiança, hiperatividade, desinibição, abolição da fome e da sensação de cansaço. Com aumento da dose aparece ansiedade, irritabilidade, apreensão, desconfiança, podendo chegar a delírios e alucinações tanto auditivas quanto visuais.

Em usuários crônicos foi descrito um quadro de letargia, hipersonia, irritabilidade, humor depressivo que, em casos graves, pode até chegar ao suicídio. A cocaína desenvolve uma compulsão muito forte ("fissura") nos seus usuários. No uso injetável pode causar arritmias cardíacas, convulsões, flebites, endocardites, além de AIDS, síndromes que são todas potencialmente fatais. Por via nasal pode causar atrofia da mucosa nasal ou mesmo perfurações no septo nasal.

As anfetaminas são também muito utilizadas sob forma de comprimidos anorexígenos, muitas vezes prescritos como coadjuvantes de tratamentos para emagrecer. Em geral, elas causam efeitos físicos e psíquicos semelhantes à cocaína. Podem também desencadear ataques típicos de pânico.

Benzodiazepínicos e Outros Tranqüilizantes

São os medicamentos mais prescritos no mundo atualmente e utilizados como sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos. Aproximadamente 90% dos pacientes clínico-cirúrgicos hospitalizados recebem essas drogas. São substâncias com utilidade clínica, porém, têm importante potencial para abuso porque apresentam tolerância, dependência psíquica e dependência física.

Seu efeito é a depressão do sistema nervoso central, caracterizando-se por sonolência, níveis variáveis de sedação e relaxamento muscular. Provocam prejuízo da memória e do desempenho psicomotor. Em doses muito elevadas podem causar intoxicações com sedação acentuada, arritmias cardíacas e depressão respiratória.

TRATAMENTO DAS DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS

Não existe tratamento universal para as farmacodependências; nenhuma modalidade terapêutica mostra-se claramente superior para todos os pacientes.

Entretanto, existem alguns princípios comuns que devem estar presentes em qualquer abordagem terapêutica:
qualquer tratamento requer uma longa duração uma vez que se trata de uma doença crônica;
o tratamento deve ser voluntário para se obter melhores resultados;
os tratamentos compulsórios devem ser a exceção já que, na sua maioria, esses pacientes não podem ser considerados legalmente incapazes;
o envolvimento familiar é de suma importância tanto para promover a desmistificação da existência de culpados pela drogadição, quanto para melhorar as relações familiares, sempre abaladas por sentimentos de raiva, frustração e culpa, tão comuns nestas situações.
esquematicamente cada tratamento compõe-se de três fases: busca da abstinência, tratamento das complicações da drogadição e prevenção das recaídas.

Estimulação Magnética Transcraniana na Depressão

A estimulação magnética transcraniana (TMS) é uma nova tecnologia que promete ser um tratamento para transtornos psiquiátricos. Ela foi aplicada de uma forma experimental em uma vasta gama de condições. A evidência atual sugere um efeito antidepressivo importante. Neste artigo são revistos e comentados os principais estudos nos quais foi utilizada a TMS para depressão. Um grande número de estudos em animais e estudos clínicos introdutórios sugere que a TMS de repetição com alta freqüência (FF-rTMS) tem uma ação antidepressiva. Houve oito estudos cegos controlados com simulação. Dois destes estudos não mostraram evidência de efeito antidepressivo. Em um deles, poucos pulsos podem
ter sido fornecidos, de tal forma que o estímulo ativo eventualmente foi inadequado. Em outro, a estimulação simulada possivelmente foi ativa. Todos os outros seis estudos demonstraram uma ação antidepressiva para o tratamento ativo. Houve duas comparações cegas entre FF-rTMS e eletroconvulsoterapia (ECT). Em uma delas, a FF-rTMS demonstrou ter um efeito antidepressivo próximo ao da ECT. Em outra, apesar de ser o resultado derivado de uma subanálise, a FFrTMS teve um efeito antidepressivo igual àquele da ECT, para depressão maior não-delirante.

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Como identifcar um Dependente de Drogas

Um dos mais graves problems a ser enfentado pela sociedade atual é a questão relacionada às drogas tanto no aspecto de seu consumo (demanda) quanto o tráfico ilícito (oferta), bem como os diversos problema psicossociais, econômicos de saúde que situação impõe.

Oberva-se que não faltam esforços desenvolvidos pelos governos e pela sociedade civil para o adequado enfrentamento dessse problema, infelizmente, todavia, ainda não se observa um movimento de retração em ambos os aspectos e sim ao contrário, um agravamento preocupante desta situação.

Nos últimos 12 meses 185 milhões de pessoas no mundo (4,7% da população mundial acima de 15 anos) consumiram drogas ilíticas. A cannabis (maconha e haxixe) é a droga mais consumida, com 146 milhões de usuários, (3,7% da população mundial acima de 15 anos de idade.

As anfetaminas e o ecstasy estão em 2º segundo lugar,com 38 milhões de usuários (0,9% da população mundial acima de 15 anos). O consumo de cocaína é estimado em 13,3 milhões de pessoas (0,3% da população acima de 15 anos). A heroína, é consumida por 9,2 milhões de pessoas (0,23% da população acima de 15 anos). UNODC,2004.

30% da população mundial fuma, com idade acima de 15 anos. No Brasil 35 milhões de pessoas fumam e 9% são dependentes de nicotina. Em nosso país 85% da população bebe e entre 10 a 13% da população são dependentes de álcool, perfazendo um total de 18 a 23 milhões de alcoólatras. Em nossa população com até 17% anos, 5% destes adolescentes já são dependentes de álcool. O consumo de álcool responde por 10% de todos os casos de adoecimento e morte em todo o país e provoca 60% dos acidentes de trânsito. Provoca 1/3 dos suicídios e 45% dos leitos hospitalares brasileiros são ocupados por álguém com problemas de saúde ocasionados por uso de álcool.

A Organização Mundial da Saúde - OMS, trouse uma contribuição importante nessa área, que foi a elaboração de um instrumento que nos permite identifiar, entre os usuários de drogas, a existência de dependência ou não, já que nen todos que usam drogas são dependentes. Abaixo discorremos sobre esses critéiro com mais detalhes.

1 - Manifestações fisiológicas, comportamentais e cognitivas características.

Usuários ao se tornarem dependentes mudam sua forma de comortamento e estas mudanças, às vezes indisfarçáveis, são acentuadas. A rigor, mudam inclusive traços caracterológicos e de personalidade. Além do mais, sabe-se que muitas destas alterações psicossociais e comportamentais estão associadas diretamente aos efeitos deletérios das drogas sobre o cérebro, órgão responsável pela nossa saúde ou doença mental.

2 - Prioridade ao uso da substância.

A proporção que a dependência evolui, vai havendo uma espécie de priorização ao consumo da substância em detrimento a outros comportamentos anteriormente importantes, onde o consumo da drdroga se transforma, cada vez mais em algo relevante para o usuário.

As outras atividades ou interesses, antes importantes, como como por exemplo esporte, artes, estudos, trabalho vão cedendo lugar e sendo substituídos pelo interesse, cada vez maior, pela substância.

3 - Forte desejo de consumir a droga.

Entre nós popularmente chama-se "fissura", e de "craving", entre os ingleses. Representa um desejo sem limites, incontrolável para consumir drogas. Às vezes, isto é tão forte, que os mesmos são capazes de fazerem qualquer coisa, no sentido de adquiri-las: AGREDIR, MENTIR, DELINQUIR etc. Esse comportamento compulsivo é atualmene considerado um dos sintomas mais importante para o diagnóstico da depenência.

4 - Recaídas, após a abstinência:

Recair significa retomar um padrão de consumo da substância que fôra anteriormente rechaçado e este fenômeno está relacionado com a doença. Acontece com certa freqüência com muitos dependentes que deixam de uar e posteriormente retornam ao consumo da droga como o faziam anteriormente. O que se sabe é que, independente do tempo que passaram abstinentes estes usuários ao voltarem a utilizá-las ( recair) passam a fazê-lo intensamente e de forma descontrolada. Cientificamente, fala-se de "memória química da droga". É uma espécie de registro psicofisiológico, neurofuncional e bioquímico que as substâncias desenvolvem no cérebro dos dependentes de tal forma que ao recaiem reacendem essa "memória", fazendo com que os mesmos voltem a adotar o mesmo ccomportamento de antes e, frequentimente de forma mais intensa e mais grve.

Cabe ressaltar que recaída não quer dizer necessariamente fracasso do tratamento, como se pensava anteriormente, significa tão somente um fato previsível relacionado à clínica da dependência devendo, portanto, os profissionais, os familiares e os próprios enfermos estarem absolutamente informados e conscientes disto, para encararem o fato com serenidade e a partir daí estarem apto para seu correto manejo.

5 - Dificuldade em controlar o consumo.

Os dependentes teem dificuldades de interromper o consumo das drogas quando iniciam o uso tanto no começo, quanto no meio e no fim deste processo. Ao iniciar o consumo não param mais, e prosseguem ininterruptamente, até atingirem altos níveis de intoxicação. Este fato é determinado pela compulsão onde o sujeito fica impossibilitado, literalmente, de frear este consumo A frase clássica para definir isto é : "fulano qundo começa a beber não pára mais".

6 - Presença dos sintomas de tolerância.

Tolerância é um fenômeno biológico, que envolve inúmeros mecanismos biológicos e comportamentais e que surge a partir da relação do sujeito com a substância. Quando a tolerância se instala essas pessoas terão sempre que aumentar a doses da substância consumida para obterem os mesmos efeitos adquiridos quando usavam doses menores.

Se alguém começa a beber por ex. aos 15 anos alguns goles de bebidas isto pode embriagá-lo, porém se continuar bebendo, no futuro, vai precisar aumentar esse consumo para obter o mesmo efeito. Isto acontece com todas as drogas que causam dependência, muito embora este sinal não seja imprescindível para o diagnóstico de dependência química.

7 - Sinais de abstinência.

Abstinência diz respeito a uma série de sinais e sintomas de natureza física, psíquica e comportamental em geral desagradáveis que surgem sempre que os usuários interrompem ou diminuem a quantidade da droga consumida.

Algumas pessoas dependentes de tabaco ou de álcool ao deixarem de usá-los ou mesmo por diminuírem suas doses consumidas, passam a apresentar tremores, ansiedade, insegurança, sudorese, taquicardia, insônia, dificuldade na concentração, respiração acelerada ou mesmo outros sintomas mais complicados com crises convulsivas, alucinações e delírios (álcool, cocaína, barbituratos etc), todas ests reações revelam a absinência.

8 - Persistência do uso, apesar dos danos.

A proporção que a dependência avança os usuários não se dão conta dos inúmeros problemas psicológicos, emocionais, sociais ou outros transtorno e por conseguinte não param de usá-las. Dependentes de álcool com cirrose, diabetes, hipertensão arerial, cânceres e diversas outras doenças não param de beber. Fumantes com câncer de pulmão, com problemas cardiovasculares e respiratórios não param de fumar. Pessoas com problemas emocionais, sociais e familiares adquiridos por uso de drogas não impedem que os mesmo parem de usar, e assim por diante.

De conformidade com a OMS se alguém apresentar pelo menos tres dos oito aspectos acima citados usuários de álcool, tabaco ou outras drogas e que os mesmos tenham ocorrido nos últimos doze meses, segundo a OMS, esses já apresentam algum grau de dependência.

Prof. Ruy Palhano Silva

Pres. da Academia Maranhense de Medicina\

Prof. De Psiquiatria do Curso de Medicina da UFMa

Especialista em Dependência Química - UNIFESP

ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS NA CIRURGIA BARIÁTRICA

A obesidade é amplamente reconhecida como um grande problema de saúde pública e é, indubitavelmente, uma preocupação mundial. O número de pessoas que possuem sobrepeso e obesidade vem rapidamente crescendo no Brasil e no mundo. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), as pessoas com 20 anos ou mais de idade que estão acima do peso (Índice de Massa Corporal - IMC>25 kg/m2), representa 40% da população total do país. A prevalência de obesidade grau III, isto é, obesidade mórbida (IMC>40 kg/m2) entre os brasileiros é estimada em 0,5 a 1% da população.1

A obesidade está relacionada ao aumento de comorbidades. Dentre estas, altas taxas de hipertensão, hipercolesterolemia, coronariopatias, diabetes, osteopatias, apnéia do sono, depressão e ansiedade são encontradas nos obesos.2 Deste modo, pacientes obesos vão mais freqüentemente à consulta médica do que a população em geral devido aos problemas acarretados pelo excesso de peso. A obesidade está associada também com aumento da mortalidade. Além do aumento de comorbidades ditas orgânicas, sobrepeso e a obesidade interferem significativamente na qualidade de vida relacionada à saúde (QdVRS) do indivíduo. A QdVRS de pacientes com obesidade severa pode ser prejudicada pela alta estigmatização social e baixas atividades social, sexual e física.3 No estudo Swedish Obebese Subjects (SOS) foi encontrado mais ansiedade e sintomas de depressão assim como um pensamento pouco positivo da vida entre os obesos. Este estudo também demonstrou que a qualidade de vida foi pior no grupo de pessoas com obesidade do que naqueles com pessoas portadoras de doenças crônicas.4

A perda de peso provoca uma melhora de muitos dos problemas gerados pela obesidade. Vários estudos têm mostrado esta melhora depois da cirurgia bariátrica. Alguns demonstram que mesmo pequenas perdas na faixa de 5 a 10% do peso corporal, levam a relevantes melhoras nas comorbidades.2-3

Como a obesidade é uma condição médica crônica de etiologia multifatorial, seu tratamento envolve vários tipos de abordagens. A orientação dietética, a programação de atividade física e o uso de fármacos anti-obesidade são os pilares principais do tratamento. Infelizmente, o tratamento para obesidade mórbida baseado em dieta é ineficaz na manutenção da perda de peso.5 A adição de farmacoterapia à dieta convencional não consegue perdas prolongadas na maioria dos indivíduos.
Assim, a cirurgia tem se mostrado como a única alternativa para manter a perda por longos períodos. Deste modo, devido aos benefícios trazidos, este tipo de intervenção vem aumentando a sua freqüência em todo o mundo.

A intervenção cirúrgica em si é apenas uma etapa do processo, e a menos complexa. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) aconselha que o paciente deva ser submetido ao procedimento somente quando o cirurgião estiver inserido numa equipe multidisciplinar. A equipe multidisciplinar mínima deverá ser composta de médico clínico, nutricionista e psicólogo. Além desses profissionais, a equipe multidisciplinar pode conter endocrinologista, psiquiatra, fisioterapeuta, educador físico e outros. As diversas especialidades que compõem a equipe multidisciplinar, exceto o cirurgião, são chamadas de especialidades coesas.

Indicações e contra-indicações para a cirurgia bariátrica
A presença da obesidade grau III está associada à piora da qualidade de vida, a alta freqüência de comorbidade, a redução da expectativa de vida e a grande probabilidade de fracasso dos tratamentos menos invasivos.3 A indicação do tratamento cirúrgico deve basear-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos clínicos do doente. A avaliação desses pacientes no pré e pós-operatório deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar.

São candidatos ao tratamento cirúrgico pacientes com o IMC maior que 40 kg/m2 ou com IMC superior a 35 kg/m2 associado a comorbidade tais como apnéia do sono, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemias, dificuldades de locomoção e depressão, entre outras de difícil manejo clínico. A seleção de pacientes requer um mínimo de cinco anos de evolução da obesidade com fracasso dos métodos convencionais de tratamento realizados por profissionais qualificados.1
Quanto a critérios psicológicos e/ou psiquiátricos de exclusão para pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, não há um consenso na literatura. Cada equipe multidisciplinar parece usar seus próprios critérios. Transtornos psiquiátricos agudos e graves, tais como, surtos psicóticos, dependência de substâncias psicoativas, depressão e ansiedade são comumente considerados contra-indicações para o procedimento. Contudo não há dados precisos nem fatores preditivos de bom ou mau prognóstico adequadamente estudados e comprovados.5

A avaliação psiquiátrica pré-operatória é normalmente solicitada quando algum membro da equipe, geralmente o psicólogo, identifica alguma sintomatologia que merece diagnóstico e se necessário intervenção. A entrevista é realizada com objetivo diagnóstico, baseado na queixa do paciente ou do profissional que encaminhou. Os diagnósticos mais freqüentes são aqueles relacionados aos transtornos de comportamento, como: transtornos alimentares; compras compulsivas; abuso de substâncias, principalmente o álcool; sintomas depressivos e ansiosos.
Havendo uma intervenção farmacológica por parte do psiquiatra, esse paciente deverá ter acompanhamento pré e pós-operatório, de acordo com o planejamento terapêutico até a sua alta. Não é freqüente o aparecimento de sintomatologia psiquiátrica no pós-operatório; em geral a sintomatologia é anterior à cirurgia.
Considera-se que nenhum transtorno psiquiátrico seja uma contra-indicação formal primária para a realização do procedimento. No entanto, recomenda-se que qualquer condição psiquiátrica associada deve ser adequadamente tratada no paciente candidato à cirurgia.

Deve ficar clara a necessidade de avaliação clínica, laboratorial e psicológica de forma regular nos períodos pré e pós-operatório. Além disso, o paciente deve se comprometer com a realização de atividade física contínua. Contudo, observa-se um crescente abandono da equipe multidisciplinar e um abandono também do novo estilo de vida, adquirido logo após a cirurgia, já antes do primeiro ano de cirurgia.6

É possível prognosticar aqueles pacientes que terão uma evolução mais ou menos favorável, mas ainda nos faltam instrumentos que permitam essa adequada acurácia prognóstica, mostrando um julgamento clínico baseado em evidências.7

A mudança no estilo de vida é a etapa mais complexa e difícil do tratamento. Os estudos de seguimento demonstram reganho de peso nos 2 anos subseqüentes à cirurgia; e após 5 anos o reganho de peso atinge quase 100% do peso perdido, na metade dos pacientes submetidos à cirurgia.6-8

É importante que o paciente tenha a consciência que deverá mudar o seu estilo de vida. Terá que corrigir os seus hábitos alimentares, fazer atividade física regular e freqüentar os profissionais da equipe multidisciplinar nas datas agendadas, em todas as fases do tratamento. Só assim poderá garantir o sucesso no tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 1° Consenso Latino-Americano de Obesidade, Rio de Janeiro, Brasil, 1998.

2. Wolf AM, Falcone AR, Kortner B et al. BAROS: An effective system to evaluate the results of patients after bariatric surgery. Obes Surg 2000, v.10, p.445-50.

3. Arcila D, Velázquez D, Garmino R et al. Quality of life in bariatric surgery. Obes Surg 2002, v.12, p. 65-71.

4. Sullivan M, Karlsson J, Sjötröm L et al. Swedish Obese Subjects(SOS)-an intervention study of obesity. Baseline evaluation of health and psychosocial functioning in the first 1743 subjects examined. Int J Obes v.17, p.503-12, 1993.

5. Segal A, Fandiño J. Indicações e contra-indicações das operações bariátricas. Rev Bras Psiquiatr 2002, v.24, suppl 3.

6. Tolonen P; Victorzon M; Mäkelä J. Impact of laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity on disease-specific and health-related quality of life. Obes Surg. 2004, v.14, p.788-95.

7. Hernandez-Estefania R, Gonzalez-Lamuno D,Garcia-Ribes M et al. Variables affecting BMI evolution at 2 and 5 years after vertical banded gastroplasty. Obes Surg. 2000, v.10, p.160-6.

8. Howard L, Malone M, Michalek A et al. Gastric bypass and vertical banded gastroplasty - a prospective randomized comparison and 5-year follow-up. Obes Surg. 1995, v.5, p.55-60.

Pesquisa mostra que 50% dos usuários de maconha no país acaba utilizando cocaína ou crack

Dados do Serviço Nacional de Orientações e Informações sobre a Prevenção ao Uso Indevido de Drogas (Vivavoz), organizado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, revelam que a maconha é a porta de entrada para o uso de cocaína e de crack no país. De acordo com o levantamento, 49% dos usuários de droga que ligam para o serviço afirmam que entram nas drogas ilícitas através da maconha e, depois, resolvem partir para drogas mais pesadas, como cocaína e crack.

- Eles (usuários da maconha) dizem que isso é um processo natural. Quando usam a maconha, têm maior facilidade em adquirir o crack ou a cocaína. Sabem que já estão na ilegalidade e resolvem experimentar. Não significa que se tornarão consumidores frequentes dessas drogas mais pesadas, mas acabam experimentando - diz a professora Helena Barros, coordenadora do Vivavoz.

Considerada uma substância psicotrópica leve, a maconha traz a falsa sensação ao usuário de não fazer mal à saúde, segundo a professora. No entanto, ressalta, muitos desconhecem os malefícios dessa droga.

- Quem planta a maconha usa cada vez mais pesticidas e agrotóxicos para que a planta cresça cada vez mais. Na fase do preparo ainda são inseridos outros insumos - diz a professora.
Após o uso do crack ou da cocaína, muitos dos dependentes de maconha começam a fazer o uso das três drogas. Em geral, esse 'consumo' é feito com bebida alcoólica e em grupos. Os usuários, segundo a pesquisa, dizem que fumam maconha com o objetivo de relaxar. Quando querem maior disposição física, ainda que momentânea, preferem a cocaína ou o crack.

A maior parte da população (35%) que procura o Vivavoz tem renda mensal de até 5 salários mínimos. A maioria tem em torno de 30 anos e começou a usar a maconha na adolescência. O serviço foi criado em 2005. Após um primeiro atendimento, é oferecido ao usuário uma breve intervenção motivacional, feita por telefone. A partir daí, até seis meses, 30% dos usuários do serviço mantêm contato.

Cerca de 10% dizem conseguir se livrar das drogas.
O Vivavoz atende mensalmente cerca de 3 mil ligações de todo o país através do telefone 0800-510-0015. Dessas, cerca de 1,5 mil são usuários de drogas - lícitas (cigarro e bebida alcoólica) ou ilícitas. Cerca de 400 afirmam ser usuários de maconha. As outras duas mil ligações, em geral, são de parentes procurando ajuda a um dependente na família, ou o próprio usuário se identificando como parente.

Os estados de onde acontecem a maior parte das ligações, com percentuais entre 8% e 12%, são Rio Grande do Sul, sede do serviço; São Paulo; Rio de Janeiro e Minas Gerais.